Denne samtykkeerklæring skal du printe, udfylde og derefter underskrive med kuglepen, og medbringe.

I forbindelse med dit forløb skriver jeg en journal. Formålet er at sikre dig den bedste behandling. I journalen registrerer jeg dit forløb og kropsreaktioner før og under forløbet. Journalen kommer til at indeholde fortrolige oplysninger som kan være:

• Navn, adresse, alder, telefonnummer og e-mail adresse.
• Oplysninger om aktuelle og tidligere helbredsforhold.
• Oplysninger om tidligere og nuværende sygdomme, symptomer, livsstil, familie- og arbejdsmæssige forhold, brug af medicin, kosttilskud mm.
• Vejlednings- og/eller behandlingsforløb, effekt, evt. andre reaktioner mm.

Jeg er lovmæssigt forpligtet til at bede om dit samtykke til at opbevare de fortrolige oplysninger i journalen. Du bestemmer selv hvor detaljerede oplysninger du ønsker at give. Og dine oplysninger opbevares elektronisk på en harddisk, der har adgangskode og er krypteret.