Samtykke

Denne samtykkeerklæring skal du printe, udfylde og derefter underskrive med kuglepen, og medbringe.

Samtykke-erklæring

I forbindelse med dit forløb skriver jeg en journal. Formålet er at sikre dig den bedste behandling. I journalen registrerer jeg dit forløb og kropsreaktioner før og under forløbet. Journalen kommer til at indeholde fortrolige oplysninger som kan være:

  • Navn, adresse, alder, telefonnummer og e-mail adresse.
  • Oplysninger om aktuelle og tidligere helbredsforhold.
  • Oplysninger om tidligere og nuværende sygdomme, symptomer, livsstil, familie- og arbejdsmæssige forhold, brug af medicin, kosttilskud mm.
  • Vejlednings- og/eller behandlingsforløb, effekt, evt. andre reaktioner mm.

Jeg er lovmæssigt forpligtet til at bede om dit samtykke til at opbevare de fortrolige oplysninger i journalen. Du bestemmer selv hvor detaljerede oplysninger du ønsker at give. Og dine oplysninger opbevares elektronisk på en harddisk, der har adgangskode og er krypteret.

Brian Andersen, Nørreskov Bakke 2018.

Jeg er blevet informeret mundtlig og skriftligt om hvilke oplysninger der journalføres og opbevares og til hvilket formål. Og Brian Andersen har min tilladelse til at journalføre og opbevare oplysningerne, jf. Persondatalovens §7 og §8.

Jeg er hermed gjort opmærksom på, at jeg ifm. mine registreringer har rettigheder jf. Persondataloven, lov nr. 429 af 31. maj 2000 vedr. behandling af personoplysninger.
Dette i form af indsigt, jf. §31, indsigelse, jf. §35 og mulighed for sletning af urigtige og vildledende oplysningerjf. §37. Det er til enhver tid muligt at trække min tilladelse tilbage, jf. §38.

Yderligere oplysninger kan hentes på www.datatilsynet.dk

Navn: ________________________________________________________________

Adresse: ______________________________________________________________

Mobil: ________________________________________________________________

Evt. e-mail adresse: _____________________________________________________

 

Dato:_________________   underskrift: _____________________________________